Documento de trabajo para la construcción de la propuesta reivindicativa

Documento de trabajo para la construcción de la propuesta reivindicativa
de la Federación Nacional de Profesionales Universitarios de los
Servicios de Salud (FENPRUSS)
Abril, 2009

I. Presentación

El presente documento pretende ser el inicio del proceso de construcción y discusión de una
nueva plataforma reivindicativa de los profesionales de la salud que forman parte de la
Fenpruss y aún más pretende entregar insumos para el inicio del trabajo con otros gremios de
las salud, ello con el único objetivo de transversalizar la discusión y generar los esfuerzos a
futuro con otros actores en una agenda común de trabajo sindical reivindicativa para los
próximos años.

Las distintas reformas gubernamentales en salud que se han realizado en Chile han provocado
una serie de transformaciones, cuyos efectos se han comenzado a evidenciar en la presente
década. Se evalúa que el principal problema del sistema de salud es la escasa coordinación
entre la atención terciaria-secundaria y la primaria. Dichos problemas de coordinación
redundan en que uno de los objetivos principales de las reformas de salud, a saber, atender a
los pacientes en su lugar de residencia, salvo complicaciones que requieran cierto nivel de
especialidad, no se cumple. Esta poca coordinación no sólo se expresa entre los distintos
niveles de atención sino entre las políticas del Ministerio de Salud (MINSAL) de nivel global y la
realidad local de cada uno de los servicios y establecimientos de cada región y comuna del
país.

Así el nivel más afectado por las reformas ha sido el hospitalario. Las formas de financiamiento
vía programas han generado un escenario en que se observa una fragmentación de la
autoridad en el ámbito de los hospitales, allí donde debiera ser más centralizadora puesto que
dependen directamente del Estado, y una concentración del poder del MINSAL en Atención
Primaria, a través de la designación de programas a través de los cuales se inyecta
financiamiento, con el aparejado detrimento de los recursos de libre disposición. Hay poca
participación en la elaboración de la política a nivel local, y si bien es cierto que
económicamente existe una descentralización, en términos de programas la centralización es
excesiva.

Al respecto cobran importancia las reformas estatales y los correspondientes cambios en la
administración pública, tanto por las modificaciones de las plantas de muchos servicios, como
por los cambios normativos que abren paso a modos más flexibles de empleo público. Por otro
lado es importante recalcar que trabajadores/as, según sostienen quienes dirigen las iniciativas
de reforma en el campo de la salud, constituyen el elemento clave de esas iniciativas y la
principal ventaja competitiva que poseen los servicios de salud en Chile.
En medio de este panorama las luchas dadas por los trabajadores/as organizados y Fenpruss
en particular, han logrado por un lado defender las denominadas plantas de los servicios de
salud y ampliarlas como ha sido el caso de los resultados de las negociaciones del año 2006,
que recién en el año 2009 ha provocado la ampliación de las plantas de los profesionales. Esta
transformación se ha producido a contrapelo de uno de los pilares fundamentales de las
reformas del estado, a saber, la precarización del empleo y la flexibilidad laboral
En tal sentido, los reales efectos de la reforma sanitaria en los trabajadores/as aún no están de
todo develados, y para enfrentar los efectos en las condiciones laborales que afectan y
seguirán afectando a los trabajadores de la salud, se requiere un diagnóstico y mapeo que de
cuenta de la situación real de éstos. Sumado al cambio de modelo en donde se coloca un
énfasis mayor en la salud curativa y cuyo enfoque social significa un desplazamiento de la
práctica clínica desde el hospital al consultorio, apuntando además a la participación activa de
los ciudadanos que, motivados por los anuncios del gobierno de turno, cada vez más exigen
derechos de atención oportuna y de calidad.

Es así como este documento de trabajo, recogiendo esta problematización pretende contribuir
al debate y a la reflexión del estado actual de los trabajadores/as profesionales de la salud
en Chile.


II. Clarificando el diagnóstico. Desde la realidad a la acción.
La experiencia del trabajo sindical de la Fenpruss, más información recabada y entregada
por la OPS1 y la investigación realizada en Enero del 20082 sobre el impacto de la reforma de
salud en los Servicios de Salud de Antofagasta, Concepción, Metropolitano Sur Oriente y
Llanchipal3 se ha podido caracterizar las principales falencias y desafíos que tienen los
trabajadores/as del actual sistema hospitalario chileno.

Así podemos sintetizar la problemática de la reforma de salud en los siguientes puntos:


1. No te olvides que eres contrata…

La tendencia a establecer modalidades flexibles en los contratos de trabajo como criterio
esencial para disminuir los costos laborales de los servicios de salud. Se trata de la adopción
de criterios de flexibilidad externa, ligada a la necesidad de ajustarse a las fluctuaciones del
mercado laboral mediante una redefinición de las condiciones del contrato o la disolución del
vínculo laboral, en menoscabo de la estabilidad laboral y los beneficios sociales. Ello ocurre
en un contexto de mayor descentralización y de estrictas restricciones presupuestarias. Si bien
el contrato plazo fijo puede pensarse como un 17% más barato que uno promedio titular, no
existe en la subjetividad del trabajador, la sensación de que el contrato a plazo fijo implique
mucho menos remuneración o la probabilidad cierta del finiquito; en la práctica no se siente
diferencia cotidiana entre una y otra forma de contrato, por lo que la flexibilidad no tendría
sentido desde el punto de vista de aumento real de la productividad. La diferencia aparecería
cuando se trata de obstaculizar la acción colectiva, siendo percibido como una forma de control
político, configurándose el tipo de contrato como verdaderos vetos fácticos a la acción de los
gremios. En suma, los trabajadores/as no perciben grandes diferencian en el trabajo diario
hasta cuando viene el paro y les “recuerdan” su calidad de contrata



2. Metas sanitarias. Hacer más, con lo mismo. ¿Hasta cuando?
Aparecen en los servicios de salud formas de composición de las remuneraciones de carácter
flexible asociadas a incentivos para lograr mayor productividad. Dichos incentivos son
asociados a metas negociadas entre los trabajadores/as y los empleadores de acuerdo a la
realidad de cada servicio de salud, y cuya lógica esta orientada esencialmente a partir de la
racionalidad económica propia de dichos procesos, a través de metas de desempeño sanitario
o bonos para fomentar el trabajo en territorios donde los sistemas privados de salud no poseen
aún los incentivos para cubrir la demanda de los usuarios. Dichas metas que en muchos casos
se elevan sin considerar mejoras en las condiciones laborales (salvo los bonos de salarios),
aumento de los profesionales y de la infraestructura hospitalaria adecuada, redunda en una
disminución de la calidad de las condiciones laborales de los trabajadores/as de la salud.


3. AUGE. ¿Otro Transantiago?

La prioridad del gobierno durante la década pasada y la presente ha sido mejorar los niveles de
atención primaria territorial. Se ha pretendido descomprimir los niveles de atención de mayor
complejidad y concentrar el tratamiento de especialidades en establecimientos específicos. Por
el momento, la estructura estratificada del sistema municipal chileno a redundado que en los
sectores socioeconómicos más bajos deriven gran parte de la atención primaria al sistema
hospitalario, imposibilitando que estos entreguen una atención adecuada, oportuna y de
calidad; dejado en una profunda crisis a los hospitales complejos, obligando a una mayor
proporción de contratos de tipo flexible. Este problema no ha sido resuelto por el plan AUGE,
puesto que el sistema de garantías explícitas, en su diseño, instituye la posibilidad de recurrir al
extra sistema, y por tanto, no ha venido aparejado con una inversión ad hoc en infraestructura y
recurso humano. Los hospitales complejos presentan una profunda crisis en su dotación y su
sentido, lo que sumado a la falta de personal en general y en particular de médicos y de
algunos profesionales configuran un escenario complejo para la salud de avanzada y el
tratamiento de enfermedades crónicas, traumatismos graves y cirugías. Un sistema hospitalario
en crisis, y una red de APS vista por su personal como un lugar de paso o final, no podrán
hacer de columna vertebral de un moderno sistema de salud pública. En ese sentido, el AUGE
se ha quedado corto y ha terminado impulsando, por acción u omisión, el crecimiento de la
salud privada y una transferencia al sector privado de recursos estatales.

4. Externalización. ¿Única solución?

En el sector salud, y vinculado al desarrollo del plan AUGE se ha producido un proceso de
externalización de funciones de los servicios de salud. Esto tanto a nivel de servicios que no
corresponde al giro de salud, como también a nivel de los que si corresponden a este giro. Sin
entrar en la discusión de lo que sería efectivamente el denominado “giro de salud” se puede
señalar que las autoridades centrales justifican el primer tipo de externalización como algo
razonable, y el segundo sólo en caso de que el servicio no sea capaz de satisfacer la demanda
de los usuarios. Cualquiera sea la razón, cifras muestran que hoy el segundo tipo de
externalización alcanza más del 50% de la compra de servicios por parte de los servicios de
salud. Sumado a ello, el ingreso de profesionales por esta vía al servicio genera situaciones
como trabajadores/as de segunda categoría o también un trabajador profesional que aparece
en momentos de alta demanda en los hospitales generando un verdadero ejército de reserva
para los momentos de alta demanda hospitalaria.

5. Las dos almas de los trabajadores de la salud.

Se observa un posicionamiento de los trabajadores/as respecto a las reformas en salud en
dos direcciones, primero, respecto al campo de la reforma, en donde hubo trabajadores/as que
se situaron en el campo de la resistencia y otros en el campo de las reformas en salud,
observando que los trabajadores/as que se encontraban en los niveles de las más altas y de
las más bajas calificaciones tendieron a situarse en el polo de la resistencia, mientras que los
trabajadores/as de calificaciones intermedias se situaron en el polo de la reforma; segundo,
respecto a la posibilidad de insertarse en el mercado laboral, se distinguieron trabajadores/as
que podían posicionarse más en el sector público y otros que lo hacían en el sector privado,
esta tensión se producía entre los trabajadores/as de mayores calificaciones que tendían a
encontrar mejores posibilidades en el mercado laboral privado versus los trabajadores/as de
menores calificaciones que tendían a encontrar mejores posibilidades en el sistema público.

6. Las reformas nos desunen. ¿Quién podrá defendernos?

Se pudo observar que los efectos de la externalización de servicios y las dificultades de
desarrollarse profesionalmente han generado el denominado efecto huída hacia delante que
consiste en una pérdida de seguridad laboral a partir de dificultades de posicionarse tanto en el
mercado como en el sistema público. En el caso de la salud de nivel secundario y terciario, son
los médicos primero, y luego los profesionales y los técnicos los que se desvinculan tanto
individual como orgánicamente del otrora histórico gremio unitario. Paralelamente a los
problemas asociados a la inseguridad laboral, siempre menos visibles como problema
concreto, el otrora gremio unitario de la salud se ha concentrado en la defensa corporativa de
la clase trabajadora con menores niveles de calificación, dado que las reformas en salud,
particularmente la externalización de servicios afectó directamente la condición laboral de este
sector. Debido a esto, el resto de los estamentos han percibido que las reivindicaciones del
gremio se han alejado de sus intereses, y han decidido asociarse de manera estamental para
enfrentar las amenazas particulares de su categoría profesional.

7. La carencia de médicos nos afecta a todos.

Uno de los pocos consensos que existen entre autoridades, gremios y trabajadores/as es la
carencia de personal médico en el sistema público. Tanto en la red asistencial como en
APS los médicos en edad punta de productividad (35 a 50) casi no existen, o de existir, tienen
medias jornadas nominales, que muchas veces en términos reales son aún menos de 22
horas. Y no se trata sólo de una cuestión de remuneración, sino de prestigio profesional o
científico. Las asociaciones de especialistas médicos que funcionan en el sistema privado que
empuja a los médicos a trabajar en el extra sistema limita las posibilidades de desarrollo
adecuado del resto de los profesionales de la salud. Parece imposible que se siga expandiendo
en cobertura o mejorando en calidad la salud pública si no se enfrenta de manera seria el
problema de la falta de los médicos.


8. Nadie se salva solo…

La curva de distribución de jornada por edad muestra en todos los servicios un intento de los
profesionales de actuar con el patrón de los médicos, sin poder conseguirlo totalmente. Tal
inviabilidad de estrategias individuales de mejoramiento social ha obligado a los profesionales a
asumir patrones de acción colectiva desde la última década. Existe en el estamento profesional
una abultada carga de trabajo si se considera la relativa escasez de personal. El plan AUGE ha
exigido aumentar el ritmo de trabajo y la cantidad de prestaciones sin que esto haya estado
aparejado de una inversión ad hoc en recursos humanos; existe la impresión generalizada de
todos los actores en salud de que la inversión en capital fijo hoy no tiene un respaldo en
recursos humanos. Por una parte el funcionario no calificado no tiene ninguna posibilidad de
valorizarse en el mercado, y obtener una mejor retribución que el trabajo que tiene en la
actualidad. Por eso el perfil de avanzada edad y titularidad del afiliado de Confenats es un perfil
de resistencia y hoy no se está renovando este tipo de contrato. Por otra, la aparición de la
Fenpruss y las nuevas asociaciones de técnicos tienen la inusual característica de poner a
funcionar como gremios a estamentos que tradicionalmente eran fuerza de apoyo, ya sea de la
capacidad de lobby de los médicos, o de la fuerza movilizadora de Confenats. Aunque la
afiliación de Fenpruss es todavía más baja en algunos servicios de salud4 que la de Confenats
respecto a su universo teórico, al incluir de manera considerable a trabajadores/as a plazo fijo,
es la organización que muestra mayores probabilidades de sobrevivir y desarrollarse en el
largo plazo, permitiendo considerar que serán técnicos y profesionales el eje convocante a la
acción colectiva en el ámbito de la salud.


III. Desafíos que nos convocan:

A partir de esta realidad que hoy advertimos a nivel nacional y específicamente en los Servicios
de Salud de Antofagasta, Concepción, Metropolitano Sur Oriente y Llanchipal se puede
avizorar una situación expresiva del sistema hospitalario chileno. Así tanto la reflexión como la
acción colectiva de la organización deben incorporar estos elementos que han sido
consecuencia de dichas reformas de privatización salud en cada una de las instituciones
dependientes de cada uno de los Servicios de Salud del país. Junto con ello, se debe avanzar
en resolver los principales conflictos laborales, a partir de las preocupaciones, visiones y
expectativas de los trabajadores/as de la salud en cada una de las instituciones dependientes
de cada uno de los Servicios de Salud de Chile.

De esta forma, una caracterización de los trabajadores/as de cada una de las instituciones
dependientes de cada uno de los Servicios de Salud de Chile, debe permitir una mejora en las
condiciones socioeconómicas considerando la situación familiar, los problemas de vivienda, las
formas de solventar gastos de la educación de los hijos y principales insumos básicos que
tienen los trabajadores/as de la salud; sumado a una decidida resolución de los principales
conflictos laborales que han comenzado a generar dichas reformas y que no necesariamente
responden a los conflictos del modelo de salud anterior. Ejemplo de ello las jornadas laborales
que deben realizar nuestros profesionales en el extra sistema quedando desprovistos de
normas laborales adecuadas, situación que en el caso de las mujeres resulta aún más grave
dada las responsabilidades familiares que por lo general asume.

Seamos claros, el nivel de externalización5 en cada una de las instituciones dependientes de
cada uno de los Servicios de Salud, esta cambiando de raíz el mapa de la salud en Chile, y con
ello también se comienza a moldear un tipo de trabajador cuyas expectativas y demandas
principales lo llevarán o no a resolver sus conflictos a nivel colectivo o individual. Sabemos que
los jóvenes no se afilian o asumen formas flexibles de contrato, pero aún no sabemos que
están dispuestos o no a hacer para modificar su situación. Y para ello no podemos caer en las
explicaciones reduccionista que explican esta situación a partir de su carácter individual o
egoísta y su poco interés en participar. Si hoy no tenemos suficientes jóvenes afiliados a la
organización debemos asumirlo como una incapacidad propia de tornar atractivo el sindicato
para ellos.

Tenemos que determinar las principales demandas de los trabajadores/as en cada una de
las instituciones dependientes de cada uno de los Servicios de Salud del país para esta nueva
realidad, y que dicha plataforma se refleje en mayores niveles de afiliación y de acción
colectiva para la Fenpruss. Plataforma que debe ser capaz de articular posibilidades de
capacitación profesional para los más jóvenes y justos incentivos al retiro para los que ya van
retirándose del sistema de salud pública.
Sin duda, que partir de la última negociación de Fenpruss y la negociación del sector público
nos hemos fortalecido como sindicato, y además se ha robustecido nuestra posición dentro del
mundo sindical y en nuestra relación con el Ministerio de Salud. Debemos hacernos cargos de
que efectivamente tras la lucha sindical, no sólo le dimos estabilidad laboral a más de dos mil
personas, sino también se logró el ascenso en su carrera funcionaria a más de seis mil
profesionales, logrando mejorar las condiciones de retiro de más de mil profesionales.
Pese a los éxitos logrados, debemos dar cuenta de los desafíos pendientes. Hay que asumir
que, contamos con un número no menor de profesionales que priorizan la solución individual
de sus problemas, lejos de las acciones colectivas y que por las condiciones dadas han tomado
el camino de la contrata para mejorar sus grados. De no abordar este problema, el alejamiento
de los profesionales se irá agudizando con el tiempo. Ello queda demostrado en el último
proceso de encasillamiento en que algunos profesionales no estuvieron dispuestos a sacrificar
un par de grados por alcanzar la estabilidad laboral.
Por último, cabe hacer mención al creciente fenómeno de trabajadores a honorarios, sobre
todo si se considera que del total de los trabajadores/as de la salud entre 15 y 30%6 del total
son profesionales. Aparecen modalidades en las cuales se contratan, vía programas,
temporalmente profesionales para suplir el déficit existente en recursos humano´.


Por otra parte la discusión de las estructuras organizacionales de los centros asistenciales,
llamase hospitales, consultorios o direcciones de salud ha estado distante de la agenda
sindical, en un gremio que representa a los estratos medios y ha quedado a buen o mal criterio
de los administradores de turno, con los consiguientes efectos para los trabajadores/as de la
salud y los profesionales que desarrollaban funciones de responsabilidades directivas.
Por último, debemos estar a los efectos más concretos de la reforma y que se han evidenciado
con el Plan de 90 días ejecutado en todos los servicios de salud país, que dan cuenta que un
17% de lo invertido en este plan fue compra al sector privado y que de 1 de cada 5
intervenciones quirúrgicas que se efectuaron se hicieron en el sector privado.
Como les comentábamos al principio, este documento es sólo la invitación al debate, de seguro
muchas de las problemáticas que se presentan hoy en los centros asistenciales se quedaron
fuera, por eso es un deber de los dirigentes/as de las asociaciones base dar inicio a un debate
que fortalecerá y dinamizará la construcción de una nueva propuesta reivindicativa de los
trabajadores/as de la salud.